Autor: Marta Mureşan,
Medic Primar Pediatru, consultant de lactaţie certificat de bordul internaţional.

Diversificarea este procesul de tranziţie gradată de la alimentaţia lactată la alimentaţia familiei, caracterizat de întroducerea altor lichide şi alimente solide (alimente complementare) pe lângă laptele de mamă atunci când laptele de mamă singur nu mai acoperă necesităţile nutriţionale ale sugarului.

În mai 2001, Adunarea Generală OMS (Organizatia Mondiala a Sanatatii) adoptă rezoluţia care prevede recomandarea ca diversificarea alimentaţiei sugarilor să înceapă după 6 luni pe lângă continuarea alăptării până la 2 ani şi după.

Perioada diversificării este o perioadă dificilă cu risc crescut pentru malnutriţie sau obezitate. Cunoştiinţele inadecvate in ceea ce priveşte diversificarea sunt mai periculoase chiar decât lipsa hranei.

Startegia globală OMS recomandă pentru o diversificare corectă să se ia în considerare următorele:

1. Alăptare începută în primele 2 ore după naştere şi exclusivă până la 6 luni.
2. Continuarea alăptării frecvente, la cerere până la 2 ani si dupa.
3. Metoda corespunzătoare de administrare a alimentelor complementare.
4. Prepararea şi păstrarea corespunzătoare a alimentelor complementare.
5. Cantitatea necesară de aliment complementar.
6. Consistenţa alimentelor.
7. Frecvenţa meselor şi conţinutul energetic
8. Valoarea nutritivă a alimentelor complementare.
9. Suplimentare de vitamine pentru sugar şi mamă dacă e necesar.
10. Alimentaţia în cursul şi după îmbolnăvire.

Alăptare exclusivă 6 luni a sugarilor sănătoşi născuţi la termen
* valoarea nutritivă a laptelui uman este satisfăcătoare pentru această perioadă.
* conferă beneficii pentru copil (apără de infecţii gastro – intestinale, copiii au o dezvoltare motorie mai bună)
* conferă beneficii pentru mame (prelungeşte perioada de protecţie naturală împotriva unei noi sarcini, topeşte grăsimile acumulate în sarcină).
* este nesesară doar suplimentarea cu vit.D.
* în cazul copiilor născuţi cu greutate mică sau a copiilor ale caror mame au fost anemice înainte de naştere este necesară suplimentarea cu fier (administrat oral în picaturi).
* în cazul mamelor cu dietă deficitară se recomandă îmbogăţirea dietei sau supliment de vitamine administrate mamei, nici într-un caz nu se recomnadă diversificarea precoce a copilului.

SUGAR ALĂPTAT 6 LUNI EXCLUSIV

Diversificarea precoce
Diversificarea alimentaţiei sub 4 luni, practicată în ultimele decenii ale secolului trecut a condus la dezvoltarea unor patologii de suprasolicitare a funcţiilor digestive, nepregătite pentru alimentele nou întroduse.

Dezavantaje:

* funcţii digestive nepregătite (sub 4-6 luni) pentru prelucrarea alimentelor solide (concentraţie scăzută de chimiotripsină, carboxipeptodază, amilaza pancreatică duce la digestia incmpletă a proteinelor şi amidonului).
* funcţie renală insuficientă (sub 4-6 luni) pentru cantitatea crescută de minerale conţinut de alimentele solide
* valoare nutriţională scăzută a proteinelor din cereale şi vegetale faţă de lapte
* cantităţile mari de hidrocarbonate şi densitatea calorică mare a făinoaselor favorizează hiperplazia adipocitelor şi a obezităţii
* făinoasele scad biodisponibilitatea unor principii nutritive chelaţi de fitaţi (calciu, zinc), iar glutenul înainte de 6 luni predispune la enteropatie glutemică.
* înlocuirea unor mese de lapte cu fructe şi legume scade cantitatea de lipide şi favorizează diareea cronică nespecifică, iar conţinutul crescut de nitriţi (spanac şi legume rădăcinoase) determină methemoglobinemie sub 4 luni.
* laptele matern poate fi contaminat în intestinul subţire a sugarului cu substanţe provenite din alimentele solide, care împiedică acţiunea lactoferinei şi reduc absorbţia fierului sau altor substanţe din laptele uman prin antagonism fizic
* excesul de lipide favorizează steatoreea (insuficienţa lipazei pancreatice şi a sărurilor biliare).
* absorbţia unor molecule proteice heterogene datorită permeabilităţii crescute a mucoasei intestinale sub 4-6 luni duce la producerea de precipitine şi reacţii de sensibilizare a mucoasei intestinale responsabilă de tulburăririle digestive secundare şi manifestările alergice în copilărie – sinteza de Ig A în concentraţii suficiente pentru a împiedica traversarea mucoasei digestive de proteinele sensibilizante se produce în jurul vârstei de 7 luni!!!
* senzaţia de saţietate produsa de alimentele solide favorizează spaţierea meselor şi creşterea cantităţii de alimente la o masă, favorizând obezitatea prin stimularea sintezei colesterolului şi a hiperlipidogenezei adaptative.

Diversificarea alimentaţiei după 6 luni cu menţinerea alăptării până la 2 ani

Avantajele continuării alăptării frecvente, la cerere până la 2 ani:
* reduce riscul infecţiilor acute (după 6 luni, când începe diversificarea şi secreţia lactată este în scădere, creşte iar nivelul de anticorpi şi rămâne la un nivel ridicat până la terminarea alăptării, la 2 ani este dezvoltat sistemul imunitar al copilului şi copilul se poate înţărca ).
* reduce riscul bolilor cronice infantile.
* reduce riscul obezităţii.
* creşte dezvoltarea cognitivă (prin conţinutul de acizi graşi esenţiali).
* împiedică deshidratarea în caz de boală şi asigură necesarul nutritiv în perioada de convalescenţă.
* laptele de mamă continuă să aibă o contribuţie nutritivă importantă şi după primul an de viaţă (asigură 35 % – 40% din necesarul energetic; 550g/zi)!!

Avantajele diversificării
* favorizează dezvoltarea structurilor orale.
* stimulează vorbirea timpurie.
* dezvoltarea gustului.
* aportul caloric mai bogat asigură un somn mai liniştit noaptea şi creştere ponderală rapidă.
* alimentele bogate în fier (carne, gălbenuş de ouă, cereale) scad incidenţa anemiei hipocrome.

Avantajele diversificării după 6 luni
* după 6 luni riscul trecerii substanţelor prin intestin care provoacă alergie scade!
* după 6 luni sugarul este capabil să şadă, duce mâna la gură, îşi ţine capul, urmăreşte linguriţa cu privirea, deschide gura când se apropie mâncarea, îşi retrage buza de jos când se scoate linguriţa, păstrează mâncarea în gură şi o plimbă din faţă în spate pentru a o înghiţii.

UNII NUTRIŢIONIŞTI CONSIDERĂ CĂ DIVERSIFICAREA NU ESTE JUSTIFICATĂ PÂNĂ LA 9 – 12 LUNI, LAPTELE DE MAMĂ CONŢINÂND PRINCIPII NUTRITIVE SUFICIENTE PENTRU A ASIGURA O CREŞTERE NORMALĂ (Lewis Barness)

Nu se întâmplă nimic dacă copilul refuză diversificarea până la 8 luni, dacă suge bine!
Indiferent de ritmul diversificării baza râmăne tot suptul la sân până la 12 luni.

Metoda corespunzătoare de administrare a alimentelor complementare
* Administrarea alimentelor trebuie să ţină seama de particularităţile de apetit şi de saţietate ale copilului. I se dă de măncare când îi e foame.
* Trebuie făcută cu multă răbdare, încet prin încurajarea verbală a copilului să mănânce.
* se încurajează autoalimentarea mai întâi cu alimente ţinute în mână (biscuiţi) pe la 7 – 8 luni, cu cana (îşi ţine singur cana la 9 luni) şi cu linguriţa (încearcă să mânănce singur la 10 luni). Trebuie lăsat să exploreze alimentele cu privirea, cu mâna şi dacă se murdăreşte şi nu trebuie certat dacă se mânjeşte pe haine. Nu se recomandă forţarea copilului să consume întreaga porţie (predispune la anorexia de opoziţie).
* Alimentul nou trebuie propus, nu impus; dacă refuză alimentul facem pauză 2-3 săptămâni cu alimentul respectiv şi începem alt aliment; dacă refuză mai multe alimente se recomandă combinaţia de consistenţă şi gusturi diferite şi experimentarea mai multor metodede încurajare.
* Minimalizarea distragerii atenţiei în timpul mesei dacă copilul îşi pierde repede interesul pentru mâncare.
* Alimentaţia complementară optimă depinde nu numai cu ce este alimentat copilul dar şi cum, unde, când şi de câtre cine. Trebuie nutrit de o persoană cu care copilul are legături emoţionale, care să-i vorbească, să stabilească „contact ochi ochi” cu el,masa să fie un „moment de dragoste” consumată într-o atmosferă de siguranţă.

Prepararea şi păstrarea corespunzătoare ale alimentelor complementare
* prepararea igienică a alimentelor.
* igiena mâinilor celui care dă de mâncare copilului şi a copilului.
* servirea alimentelor imediat după preparare sau păstrare adecvată.
* folosirea vaselor şi veselelor curate pentru preparaea şi administrarea alimentelor.
* NU SE FOLOSESC BIBERONUL ŞI TETINELE!!! ( mai greu se întreţin curate, fiind căi de transmitere pentru agenţi patogeni)
* dacă refuză linguriţa se amestecă lapte muls cu fructele (suc) şi îi dăm să bea din pahar sau cană.

Cantitatea de aliment complementar necesar
* fiecare aliment nou trebuie introdus singur şi treptat, în cantităţi mici, crescânde (câte una apoi 2 -3 linguriţe suplimentate zilnic) pe lângă supturi frecvente până se înlocuieşte de tot o masă de lapte. Între două alimente nou introduse trebuie să fie o distanţă de 5- 7 zile.
* introducerea alimentului nou se face numai dacă copilul este sănătos! Se obsearvă reacţia copilului la alimentul nou întrodus (vărsături, agitaţie, eczemă), şi dacă apar simptoame se opreşte întroducerea alimentului, se aşteaptă o săptămână şi se întroduce alt aliment. Alimentul respectiv se încearcă mai târziu.
* alimentul nou se dă înainte de supt, dacă este un copil liniştit sau dacă este lacom, se dă după supt (o lingutiţă apoi 2, 3 şi dacă îi place şi mai mult); dacă ajunge la 50 g de aliment şi la cel lacom se poate da înainte de supt;
* în 3-4 săptămâni (4-5 săptămâni) înlocuim o masă de lapte;
* nu se recomandă generalizarea unui aliment care este primit cu plăcere la fiecare masă.

Cantitatea alimentelor complementare necesare la sugarii alăptaţi la sân :
* 137 – 187g/zi ( 130 – 200 kcal/zi ) la 6 – 8 luni
* 206 – 281g/zi (300 – 310 kcal/zi) la 9 – 11 luni
* 378 – 515g/zi ( 550 – 580 kcal/zi) la 12 – 23 luni

Consistenţa alimentelor complementare
Administrarea alimentelor de consistenţă inadecvată posibilităţilor de mestecare a copilului duce la scăderea cantităţii de aliment consumat sau prelungirea prea mult a mesei soldată cu compromiterea ei.

Consistenţa alimentelor se creşte treptat, odată cu creşterea în vârstă a copilului, adaptat la necesităţile şi abilităţile copilui:

* la început se întroduc alimentele lichide (sucurile, supa strecurată, cereale cu lapte) apoi piureurile, apoi alimentele zdrobite (bucăţele mai mari) între 7 – 9 luni şi abia apoi alimente care se pot ţine în mână (biscuiţi, pâine).
* la prepararea piureurilor se poate folosi lapte de mamă (la cartofi, legume, cereale) sau lapte praf umanizat dar nu lapte de vacă sau de alimentară !!
* la 12 luni majoritatea copiilor consumă alimente solide (de evitat alimentele cu care se poate îneca: nuci, alune) din alimentaţia familiei (multe alimente fiind încă oferite semisolide).

Frecvenţa meselor şi conţinutul energetic
Se creşte frecvenţa meselor cu alimente complementare o dată cu creşterea copilului. Numărul meselor depinde de conţinutul energetic şi cantitatea alimentelor consumate la o masă. Se recomandă:
* 2 – 3 ori pe zi la 6 – 8 luni
* 3 – 4 ori pe zi + 1-2 gustări (o bucăţică de fruct sau pâine unsă) la 9 – 11 luni şi 22 – 23 de luni

Frecvenţa mai mare a meselor decât este necesar duce la înlocuirea excesivă a laptelui de mamă.
Dacă conţinutul energetic sau cantitatea de aliment consumat e mai mic sau copilul nu mai suge, se creşte numărul meselor.

Valoarea nutritivă al alimentelor complementare
Se indică folosirea de alimente variate pentru a asigura necesitatea nutriţională a copilului. Laptele de mamă are o contribuţie substanţială la asigurarea nevoilor nutriţionale ale sugarilor între 6 – 24 luni (mai ales în privinţa proteinelor, unele vitamine şi lipidelor).
* carne, peşte, ouă sau brănzeturi trebuie consumate zilnic.
* dieta vegetariană nu satisface nevoile nutritive la această vârstă numai folosind produse fortifiante.
* fructe şi legume bogate în vit. A trebuie consumate zilnic
* alimentele trebuie să aibă conţinut adecvat de lipide (30- 45% din conţinutul energetic total), nici prea puţină (duce la malnutriţie) nici prea multă (duce la obezitate). Laptele de mamă este o sursă mai importantă de lipide decât cele mai multe alimentele complementare.
* se evită ceaiul, cafeaua (interferează absorbţia fierului), sucurile zaharate şi acidulate (valoare nutritivă scăzută).
* se limitează administrarea de sucuri de fructe (240ml/zi) pentru că reduc apetitul şi consumul unor alimente mai nutritive şi provoacă accelerarea tranzitului.

Administrarea de supliment de vitamine şi minerale (sub formă de medicamente) sau produse fortifiate
Este necesară:
* suplimentarea zilnică cu vit. D
* suplimentare cu fier al copiilor născuţi cu greutate mică şi a copiilor a căror mame au fost anemice înainte de naştere.
* suplimentarea cu vitamine – minerale mai ales în cazul dietelor vegetariene (supliment de fier, zinc şi calciu).
* mamele subnutrite necesită suplimentare cu vitamine – minerale în timpul lactaţiei dar şi în timpul sarcinii.

Alimentaţia în cursul şi după îmbolnăvire
* se creşte cantitatea de lichide.
* se alăptează mai frecvent (copii bolnavi preferă numai să sugă).
* se recomndă administrarea de alimente preferate, apetisante, moi.
* după boală se recomandă mese mai frecvente şi se încurajează copilul să mănânce mai mult (necesarul nutriţional este crescut!).

OMS recomandă implementarea acestei strategii generale în toate statele membre ale ONU în funcţie de condiţiile naţionale.
Recomandări pentru o diversificare optimă
* alegerea primului aliment solid se indivizualizează în funcţie de particularităţile de dezvoltare ale copilului (la cei cu o curbă ponderală bună se începe cu fructe şi legume , la cei cu o creştere ponderală lentă cu cereale)
* NU SE ADAUGĂ ZAHĂR SAU SARE ALIMENTELOR PÂNĂ LA 1 AN!
* NU SE ADMINISTREAZĂ COPIILOR SUCURI DE FRUCTE SAU LEGUME DE LA VÂRSTA DE 6 SĂPTĂMÂNI !!!
* FĂINA DE GRÂU, GRIŞUL SE INTRODUC NUMAI DUPĂ 8 LUNI, GĂLBENUŞUL DE OU de asemenea NUMAI DUPĂ 8 LUNI IAR LAPTELE DE VACĂ (sau de alimentară) NUMAI DUPĂ 1 AN!!!
* fructele şi legumele – primul suc de fructe este sucul de mere sau de morcovi, NU de portocale. CITRICELE SE INTRODUC NUMAI DUPĂ 8 LUNI, fiind alergizante!! Se începe cu 1-2 linguriţe sau diluat cu apă fiartă sau lapte de mamă ajungând la 6 linguriţe (30 ml), apoi până la 60 ml. După 7 luni se poate înlocui o masă de lapte cu o masă de fructe; la început se poate administra sub formă coaptă ( mere coapte, piersici sau banane) apoi sub formă de piure. Mai târziu va constitui supliment la masa de amiază.
* legumele (morcovi, cartofi, fasole verde, dovlecel, salată, roşii) se pot folosi după 6 luni sub formă de supe şi apoi piure; spanacul şi prazul sub formă de piure au  efect laxativ.
* uleiul vegetal se introduce după 6 – 7 luni, 2 – 3 g la 100 g de supă; untul după 6 luni, 5g în piureul de legume apoi 15g / zi la vârsta de 1 an; smântâna proaspătă se întroduce după 8 luni, 15 – 25 g în supă sau piure, pasteurizat se administrează cu mămăliguţă.
* cerealele se introduc de la 6 luni, sub forma de făină de orez sau orez pasat (orezul nepasat după 8 luni); la început numai un anumit fel de cereale fără gluten (orez, porumb, tapioca); biscuiţii, grişul, pâinea, paste făinoase, făina de grâu (pentru îngroşarea supelor) după 8 luni deoarece este recomandat a se evita cerealele care conţin gluten până după vârsta de 8 luni deoarece glutenul este un alergen.
* brânza de vacă cu orez pasat sau piure de legume se poate da după 7 luni, cu paste făinoase, sub formă de budincă sau papanaşi fierţi după 8 – 9 luni, telemea de vacă după 8 – 9 luni.
* carnea de pui, viţel se poate da după 6 luni, peştele alb de la 8 luni, în supa de legume apoi în piure de legume, se creşte treptat până la 30g/zi, apoi la 1 an 50g/zi; perişoare se dau după 9 – 10 luni, şunca presată de la 9 – 10 luni, carnea de porc şi de oaie de la 2 ani.
* gălbenuşul de ouă se dă după 8 luni, în ziua când nu se dă carne (nu mai mult de 3 gălbenuşuri/săptămână) la început 1/4 de gălbenuş fiert tare, în piure sau sub în budinci şi sufleuri; albuşul de ouă se dă doar după 1 an;
* apa fiartă şi răcită sau apa plată se dă după mesele bogate în proteine sau electroliţi.

Alăptarea se continuă şi după 1 an (1-2x/zi), se lasă să se producă înţărcarea când vrea copilul!

Diversificarea alimentatiei la COPIII ALERGICI
Copiii din familiile cu istoric alergic sunt predispuşi la alergie; pot face eczeme, seboree ale pielii păroase a capului datorită alimentaţiei mamei cu alimente alergizante (mama trebuie să le evite) sau la introducerea alimentelor solide.

Recomandări:
* alăptare exclusivă 6 luni (fără ceai, lapte praf) şi continuarea alăptării şi după 1 an pe lângă introducerea prudentă a alimentelor solide.
* după 6 luni alimentele noi se introduc treptat, în cantităţi mici (câtă o linguriţă în plus zilnic), întotdeauna numai un aliment o dată cu o pauză de 1 chiar 2 săptămână între 2 alimente nou introduse;
* se urmăreste apariţia unor reacţii la introducerea alimentului: agitaţie, vărsături sau regurgitări, eczemă, scaune modificate, cu mucus. La apariţia acestor simptome se opreşte administrarea alimentului şi după o săptămână se introduce alt aliment.
* se evită administrarea alimentelor alergizante (să nu consume nici mama): lapte de vacă, ouă, făină, cereale, roşii, ciocolată, peşte, citrice, nuci.

Exemple:
Fructe: Numai de la 6 luni!! sub formă de compot (pere, mere) apoi banane piure (banane coapte în cuptor). Fructele cu sâmburi mici se întroduc după 12 luni, CITRICELE, strugurii numai după 18 luni.
Cereale: De la 6 luni se introduce câte un cereal, nu amestec. Se începe cu orez, secară sau ovâz. Făina de grâu se introduce numai după 9 luni.
Legume: De la 6 luni la început morcovi, cartofi, conopidă, broccoli,nap. Spanacul şi fasolea după 8 luni, roşiile şi porumbul numai după 18 luni.
Ouă: numai de la 12 luni !!! Se începe cu 1/4 de linguriţă de gălbenuş fiert tare, 3x/săptămână cel mult. Apoi se creşte cu 1/2 linguriţă de fiecare dată, până când copilul poate mânca un gălbenuş întreg fără simptoame. După ce s-a obisnuit cu gălbenuşul se dau cantităţi mici de albuş de ouă, crescând treptat.
Lapte: Lapte de mamă cel puţin până la 12 luni sau mai mult. Dacă este nevoie de lapte pentru prepararea alimentelor solide se foloseşte lapte de mamă sau lapte praf cu hidrolizate de proteine (Nutramigen, Alfare). Nu se dă lapte de vacă.
Sucuri de fructe: Diluate sau apă de la 6 – 9 luni, oferite în cană.
Carne: De la 6 – 9 luni. Pui, viţel apoi curcan, mânzat.
Peşte: Nu se dă sub 12 luni. Se începe cu tuna în conservă sau somon sau peşte proaspăt cu carne albă.
Ciocolată, nuci numai după 12 luni, mai ales arahide.

NU DATI COPILULUI sub 12 luni MIERE DE ALBINE SAU POLEN!!!

Alergia alimentară dispare la vârsta de 4 ani, când se pot introduce în timp de 3-6 luni alimentele care i-au provocat alergie.
Alte recomandări pentru copiii din familii alergice: se evită săpunul, şamponul, lâna şi materialele sintetice.